Demande de certificat de cession

Information personnelles

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Confirmation

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Vos coordonnées

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Toute correspondance liée à votre demande de certificat de cession sera envoyée sur cette adresse email.

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(facultatif) Votre numéro de téléphone mobile

^* Votre civilité

Madame

Monsieur

^* Votre prénom

^* Votre nom

^* Adresse

Incluant le numéro. Exemple : 6 Rue des Acacia, 33000 Bordeaux.

Information sur le véhicule (à remplir par l'ancien propriétaire)

Numéro d'immatriculation (A)

Numéro d'identification du véhicule (E)

Date de première immatriculation (lettre "B")

Marque (D.1)

Type, variante, version (D.2)

Genre national (J.1)

Dénomination commerciale (D.3)

Kilométrage inscrit au compteur

Présence du certificat d'immatriculation :

Motif d'absence du certificat d'immatriculation

Quel est le format de votre numéro d'immatriculation ?

Numéro de formule

Figure sur le 1er volet du certificat d'immatriculation

^* Date du certificat d'immatriculation (lettre "I")

Ancien propriétaire

Vous êtes :

Sexe :

Nom et prénom

Raison sociale

Numéro de SIRET

N° de la voie

Complément (bis, ter...)

Type de voie (rue, avenue, etc.)

Nom de la voie

Code postal

Ville

Je certifie :

Le (JJ/MM/AAAA)

Date de la transaction (vente ou destruction)

à (HH:MM)

Heure de la vente

Je certifie : (veuillez cocher la ou les case(s) correspondante(s))

Avoir remis au nouveau propriétaire un certificat établi depuis moins de quinze jours par le ministre de l’Intérieur, attestant à sa date d’édition de la situation administrative du véhicule ;

Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel certificat d’immatriculation ;

Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel de la destruction des véhicules hors d’usage (VHU).

N° d'agrément

Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur est obligatoire si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.

Fait à

Le (JJ/MM/AAAA)

Je m’oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale

Nouveau propriétaire

Vous êtes :

Sexe :

Nom et prénom

Commune de naissance

Date de naissance

Raison sociale

Numéro de SIRET

N° de la voie

Complément (bis, ter...)

Type de voie (rue, avenue, etc.)

Nom de la voie

Code postal

Ville

Je certifie : (veuillez cocher la ou les case(s) correspondante(s))

Acquérir le véhicule désigné ci-dessus aux dates et heures indiquées par l’ancien propriétaire ;

Avoir été informé de la situation administrative du véhicule.

Fait à

Le (JJ/MM/AAAA)

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